受診者情報

氏名

生年月日
年月日生まれ

性別
男性女性

電話番号（日中つながる番号で）

メールアドレス

介護保険
無し要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5

困っていること（複数回答可能です）
痛い腫れた穴が空いている入れ歯が合わない口が臭い食べるのが遅いむせる

ケアマネさんの連絡先（わかればで結構です）

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